השתלת עצם – המדריך המלא

שתל דנטלי הוא הפתרון הטוב ביותר עבור מי שאיבד שן בשל חבלה, עששת או מסיבות אחרות. השתל מחליף את שורש השן הטבעית ומאפשר לשמור הן על פונקציונאליות בלעיסה, הן על בריאות עצם הלסת והוא הפתרון האסתטי ביותר. אך מה עושים במקרה בו עצם הלסת אינה גדולה מספיק להחדרת השתל? למרבה המזל לרפואת השיניים המודרנית מספר פתרונות, אחד מהם הוא השתלת עצם.

למה עושים השתלת עצם?

השתלת עצם היא למעשה הליך מקדים להשתלת שיניים. השתלת שיניים מבוצעת על ידי החדרה של שתל דנטלי שמשמש כתחליף לשורשי השיניים, על גבי השתל מורכב מבנה וכתר המחליף את כותרת השן. כדי להחדיר את השתל בהצלחה, הלסת באזור צריכה להיות עבה וגבוהה מספיק – בפשטות, חייב להיות מספיק מקום עבור השתל בתוך העצם. כלל הברזל אומר שהגודל הקטן ביותר לשתל בורגי יציב הוא קוטר של 3.5 מ"מ ואורך של 10 מ"מ. במידה ועצם הלסת קטנה מלהכיל את השתל ניתן לעבות אותה על ידי השתלה. לעיתים, ההליך נדרש גם במקרים אחרים כמו למשל איחוי עצמו סדוקות או שבורות ולעיבוי וחיזוק הלסת.

מה גורם לאיבוד נפח העצם?

ישנן מספר סיבות לכך שנפח העצם קטן מן הדרוש לביצוע השתלת שיניים, אלו כוללות:

• אובדן שיניים בשל טראומה או כתוצאה ממחלה – בריאות עצמות הלסת קשורה לקיומן של השיניים. כאשר שן חסרה ואינה מעבירה עומסי לעיסה אל הלסת, גוף האדם "חוסך משאבים" והיא מתחילה להיספג.
• מחלת חניכיים – מחלות חניכיים יכולות להתפשט אל עבר עצמות הלסת ולפגוע בהן.
• ניתוחים באזור הלסת – למשל הסרה של גידול.
• מום מולד – נדיר יחסית לסיבות האחרות.
• נטייה גנטית – ישנם אנשים להם נטייה גנטית לספיגה מהירה של עצמות הלסת או פשוט גובה או עובי לסת קטן במיוחד.
• גיל מתקדם – עצמות הלסת נחלשות ונספגות באופן טבעי עם מעבר השנים, בגיל הזהב למרבית האנשים ישנה ירידה ניכרת באיכות העצם.

איך יודעים שיש צורך בעיבוי העצם?

על מנת לאבחן את הצורך בעיבוי עצם לקראת השתלת שיניים, רופא השיניים יבצע בדיקה פיזית של האזור בשילוב צילומי שיניים. לאחר מכן, הרופא יבקש מן המטופל לעבור הדמיית CBCT. מדובר בשיטת הדמיה ספציפית הנעשית על ידי מכשיר קטן מן ה-CT הרגיל. המכשיר פועל ברזולוציה גבוהה מאוד עם קרינה מאוד נמוכה. בעזרת CBCT ניתן לראות את ממדי העצם והייחס ללסת הנגדית. הבדיקה מאפשרת לא רק לקבוע בביטחון את הצורך בהשתלת עצם אלא גם את גודלו של השתל הנדרש.

מהן השיטות להשתלת עצם?

את השיטות להשתלת עצם ניתן לחלק לשתי קטגוריות – האחת היא מועד ביצוע ההשתלה והשנייה היא אופן ביצוע ההשתלה:

מועד ביצוע ההשתלה:

• שימור רכס – נעשה מיד לאחר עקירת שן במטרה לשמר את איכות העצם כהכנה לשתל עתידי. מדובר למעשה בטיפול מונע שכן ספיגת עצם מתחילה כמעט מידית לאחר אובדן השן. בדרך כלל, לאחר כ-6 עד 9 חודשים העצם מתאחה ומתעבה ואפשר לעבור השתלת שיניים. זמן זה יכול להתקצר כאשר נעשה שימוש בעצם מגופו של המטופל (עוד על החומרים המשמשים להשתלת עצם בהמשך).
• אוגמנטציה מושהית – כאשר לא נעשה שימור רכס מיד לאחר אובדן השן ניתן בכל זאת לעבור השתלת עצם שבועות או חודשים לאחר מכן. קיימת אוגמנטציה לטראלית (עיבוי) ורטיקאלית (הגבהה) או משולבת. כמו לאחר שימור רכס, אפשר לעבור השתלת שיניים כ-6-9 חודשים אחרי.
• אוגמנטציה בשילוב השתלת שיניים – במטופלים להם מחסור עצם קל ובעיקר בשיניים הקדמיות, ישנה אפשרות של התקנת שתלים מיד לאחר השתלת העצם. עיבוי העצם במקרים אלו הוא מינורי ומרבית השתל מותקן בתוך העצם הקיימת, השילוב של תחליפי עצם הוא לצורך השלמת האחיזה של השתל.

אופן ביצוע ההשתלה:

• אוגמנטציית עצם מודרכת – בשיטה זו משתמשים בגרגירי עצם גרוסים שעברו עיבוד וממברנות כדי לעבות ולהגדיל את העצם באזור המיועד להשתלה. בשיטה זו ניתן להוסיף בדרך כלל עד 5 מ"מ לגובה העצם.
• אוגמנטציה על ידי שימוש בבלוק עצם – השתלת בלוק עצם, כלומר פיסה שלמה של עצם. השיטה מתאימה למקרים של חוסר עצם רב. ההליך כולל לקיחת בלוק של עצם והברגה שלו אל העצם הקיימת. לאחר תהליך ההחלמה העצם המושתלת מתאחה והלסת הופכת למקשה אחת. שיטה זו מומלצת במקרים מורכבים יותר שכן היא רגישה יותר ופחות נוחה למטופל.
• פיצול ועיבוי רכס – במטופלים להם רכס דק מאוד ניתן לעבות אותו על ידי פיצולו והרחבתו. מדובר בניתוח מורכב הדורש מיומנות גבוהה מאוד מן הכירורג, ניסיון ויכולות טכניות ספציפיות. בשל כך, אין כירורגים רבים המבצעים אותו.
• בניית עצם הדרגתית – שיטה המזכירה ניתוח אורטופדי למתיחת עצמות. מתאימה למטופלים עם חוסר משמעותי בגובה הרכס. בשיטה זו הרופא למעשה מבצע שבר כירורגי ומתקין מכשיר מכני המזיז את העצם ומאפשר לה להתעבות בחלל שנוצר. כמו בפיצול ועיבוי רכס מדובר על ניתוח מורכב הדורש יכולות כירורגיות גבוהות מאוד מן המנתח והוא אינו נפוץ.

ממה עשוי החומר אותו משתילים?

הבחירה בסוג החומר שיושתל תלויה במספר גורמים כגון מיקום ההשתלה, כמות העצם שיש להשתיל, איכות העצם הקיימת, סיכויי ההצלחה של השתלה עם כל אחד מן החומרים, ופרמטרים נוספים אותם רופא השיניים לוקח בחשבון. כיום ישנם ארבע סוגים של עצם המשמשים ברפואת השיניים:

עצם ממקור עצמי (Autogenous) – בשיטה זו העצם נקצרת מגופו של המטופל עצמו, המקומות מהם ניתן לקצור עצם הם הלסת, החלק החיצוני של הגולגולת והירך. שימוש בעצם ממקור עצמי נחשבת לאפשרות הטובה ביותר, Gold Standard  ברפואת השיניים.  הסיבה לכך היא שהסיכוי לדחיית השתל נמוך בשל העובדה שהוא מגיע מגופו של המטופל. עם זאת, ישנו גם חיסרון בשיטה מכיוון שהיא כוללת למעשה ניתוח נוסף על כל המשתמע מכך.

עצם מרקמת אדם (Allograf) – ניתן להשתיל עצם מרקמת אדם אחר (מתורם חי או מבנק העצם). חומר העצם בשיטה זו עובר עיבוד כדי להפחית משמעותית את הסיכוי להעברת זיהומים מן התורם אל הנתרם. היתרון הוא כמובן בעובדה שאין צורך לעבור הליך כירורגי נוסף ובכך שאין הגבלה על כמות העצם (מבנק העצם). החיסרון הוא שבבנק העצם אין מידע על זהות התורם, על גילו ואיכות העצם שנתרמה ומכיוון שלא מדובר בעצם מאותו הגוף סיכויי ההצלחה נמוכים יותר מאשר שימוש בעצם ממקור עצמי.

עצם מן החי (Xenograft) – בשיטה זו משתמשים ברקמת עצם מבקר (או חזיר, אינו נפוץ בישראל). העצם עוברת עיבוד המסיר את כל החומר האורגני ומותיר רק את החומר המינרלי. בעצם מן החי נעשה שימוש ברפואת השיניים מזה עשורים והיא נמצאה כלא פחות טובה מעצם מרקמת אדם. היתרון כאן הוא שאין צורך לעבור קצירת עצם וכמות החומר אינה מוגבלת.

תחליף עצם סינטטי (Synthetic bone graft material) – חלקיקים סינטטיים שפותחו ויוצרו במעבדה, הם אינם מכילים כל חומר אורגני או ביולוגי ולכן אין סיכון של מעבר זיהומים אל הנתרם. ההרכב של תחליף העצם הסינטטי מעודד צמיחת עצם חדשה. היתרון הוא בזמינות של החומר (ניתן לרכוש כמה שצריך ללא הגבלה), ובהתאמה של החומר לצרכי המטופל מבחינת חוזק העצם, יכולת עמידה בעומסים ועוד. החיסרון הוא בסיכויי הקליטה של העצם, נמוכים מאלו של עצם ממקור עצמי.

שימוש בממברנה – את שתלי העצם נוהגים במקרים מסוימים לכסות בממברנה כדי לבודד את האזור המושתל מיתר רקמות הגוף ולאפשר לעצם להתאחות ולצמוח. לרוב הממברנה עשויה קלוגן הנספג בגוף כך שאין צורך בניתוח נוסף להסרתה אם כי ישנם סוגי ממברנות שיש להוציא בתום הטיפול.

מהן ההכנות המקדימות לקראת השתלת עצם?

השלב הראשון בהכנה לקרא השתלת עצם הוא צילומי הדמיה, רופא השיניים יבקש צילומים מדויקים לרוב CT או CBCT  . הצילומים מאפשרים לרופא לתכנן את מהלך ההשתלה, את הכמות של החומר המושתל ומיקומו המדויק. בנוסף, לפני ההליך יש לטפל בדלקת חניכיים אם קיימת ולהגיע לטיפול שיננית כדי להסיר אבנית ופלאק מן השיניים. חשוב לדווח לרופא על כל תרופה שנלקחת באופן קבוע כולל תוספי תזונה ואנטיביוטיקה. אם הניתוח נערך בהרדמה מקומית מומלץ לאכול ארוחה קלה בבוקר הניתוח ולשתות מים. במידה וההשתלה נעשית בסדציה או הרדמה כללית הרופא יספק הוראות לגבי צום.

איך מבצעים השתלת עצם? מה התהליך?

ניתוח להשתלת עצם אורך כ-45 דקות עד שעה וחצי תלוי בשיטה שנבחרה, סוג החומר המושתל, האנטומיה של המטופל, סוג ההרדמה וכישוריו של הכירורג. לפני ההליך נהוג לתת למטופל משככי כאבים (מכיוון שלא ניתן לקחת אותם בבליעה אחרי) ואנטיביוטיקה למניעת זיהום. הניתוח מתחיל במתן חומר ההרדמה: בזריקה בהרדמה מקומית בדומה לטיפולי שיניים אחרים, בסדציה חומר ההרדמה מוזרק ישירות לווריד, הרדמה מלאה נעשית על ידי רופא מרדים וציוד מתאים כבניתוחים אחרים. לאחר מכן הרופא חושף את העצם על ידי יצירת חתך כירורגי ברקמת החניכיים, ניקוי והתאמת האזור להשתלה והנחת חומר העצם המושתל. בסופו של התהליך נסגרת רקמת החניכיים בתפרים.

למה לצפות אחרי ההשתלה? האם ישנן תופעות לוואי?

תופעות הלוואי הנפוצות לאחר ההשתלה כוללות חוסר תחושה למשל כשעתיים (בשל חומרי ההרדמה), חוסר נוחות או כאב, נפיחות בחניכיים ובלחי ודימום קל. אלו תופעות טבעיות שיעברו מעצמן ללא כל התערבות לאחר כמה שעות עד מספר ימים. חשוב לזכור שקצב ההחלמה אינדיבידואלי וכך גם סף הרגישות, לכן כל אחד יחווה את תופעות הלוואי בעוצמה אחרת. כדי למזער את חוסר הנוחות מומלץ ליטול משככי כאבים לפי הוראות הרופא ולהשתמש בקומפרסים קרים לכ-10 דקות לסירוגין. כמו כן, חשוב להקפיד על ההנחיות לאחר הניתוח כדי לעודד החלמה ולהקל על תופעות הלוואי. בנוסף, תיתכן תחושת גרגירים בפה, התחושה תעבור לאחר כ-24 שעות.

האם ישנן הנחיות מיוחדות לאחר השתלת עצם? מגבלות כלשהן?

בין אם ההשתלה מבוצעת בהרדמה מקומית, סדציה (טשטוש) או הרדמה מלאה מומלץ לדאוג מראש למלווה שיחזיר אתכם הביתה. אין לנהוג לאחר הניתוח ואין לנסוע בתחבורה ציבורית. מומלץ לקחת מספר ימי חופש מהעבודה וממטלות הבית כדי לאפשר החלמה נינוחה.

בשעתיים הראשונות לאחר ביצוע ההשתלה אין לאכול או לשתות כלל. עד להתפוגגות חומרי ההרדמה האזור יישאר רדום ועשוי להקשות על דיבור וצריכת ממזון ממילא. לאחר התפוגגות חומרי ההרדמה מומלץ ליטול משככי כאבים (על פי המלצת והוראות הרופא בלבד) ואנטיביוטיקה אם הרופא רשם אותה. אין לעשות כל פעילות, מומלץ להגיע הביתה ולנוח, במידה האפשר לישון.

ב-24 השעות הראשונות:

• אין לשטוף את הפה ולא לירוק, ניתן לנגב רוק עם מטלית בעדינות.
• אין לאכול מאכלים קשים או חמים אפשר לאכול מאכלים קרים כמו גלידה או יוגורט.
• חשוב לא לגעת באזור הניתוח עם הידיים ולהשתדל מאוד לא "לשחק" עם הלשון.
• אין לצחצח שיניים באזור הניתוח.
• על פי הוראות הרופא, יש להקפיד על שטיפת הפה עם תמיסת חיטוי (הרופא יספק מרשם או המלצה על תמיסה ללא מרשם).
• במידה ומופיעה נפיחות בלחי אפשר להמשיך לעשות קומפרסים קרים.
• אין לבצע פעילות גופנית משום סוג, מומלץ לנוח ולאפשר לגוף להחלים בקצב שלו.
• אין לעשן, גם לא סיגריות אלקטרוניות – עישון פוגע בתהליך ההחלמה, עשוי לגרום לזיהום ולסיבוכים אחרים.
• למרכיבי שיניים תותבות, אין להשתמש בתותבת עד לאישור מהרופא.

3-4 ימים לאחר ההשתלה: בשלב זה מרבית המטופלים מתחילים להרגיש הקלה בתופעות הלוואי, אך עדיין יש צורך להקפיד על הנחיות הרופא בדבר נטילת תרופות ושמירת היגיינה באזור הניתוח. בשלב זה אין לצחצח שיניים באזור הניתוח כלל ולא להשתמש במכשירים כגון "סילונית", להמשיך לצרוך מזון קר ורך בלבד ולהשתמש בתמיסת החיטוי. חשוב מאוד לא לבצע פעילות גופנית כדי לאפשר לגוף לנוח ולהחלים, גם לא פעילות קלה כגון הרמת ילד קטן או שקית מצרכים.

שבוע עד 14 ימים לאחר ההשתלה: בשלב זה רוב המטופלים יכולים לחזור לשגרת חיים מתונה (בדגש על מתונה) כולל אכילת מזונות חמים יותר (יש להימנע ממשקאות חמים במיוחד עד לקבלת אישור מן הרופא). במידת הצורך אפשר להמשיך לקחת משככי כאבים, אין להפסיק נטילת אנטיביוטיקה עד לסיום מחזור הטיפול, אסור בתכלית האיסור לעשן ויש להמשיך לשמור על הוראות הרופא. כמו כן, הרופא יבקש להגיע כ-10 ימים לאחר ההשתלה לבדיקת מעקב והסרת תפרים (במידת הצורך). רק לאחר שהרופא נתן "אור ירוק" ניתן לחזור לפעילות מלאה, אכילת כל המזונות ולשגרת היגיינה דנטלית רגילה.

מה ההבדל בין הרמת סינוס להשתלת עצם?

הרמת סינוס נעשית כהכנה להשתלת שיניים בלסת העליונה האחורית. מעל אזור זה ממוקם הסינוס המקסילרי, חלק ממערכת הנשימה. כאשר העצם אינה גבוהה מספיק כדי לתמוך בשתל ישנו חשש כי השתל ינקב את רצפת הסינוס. במצב כזה, ההשתלה תיכשל והמטופל עשוי לסבול ממגוון בעיות נוספות כגון זיהומים חוזרים, בעיות נשימה ועוד. על מנת למנוע את הסיכוי של השתל לנקב את רצפת הסינוס יש לעבות את העצם תחתיו. הניתוח כולל הרמה קלה של רצפת הסינוס על מנת לפנות מקום לעצם המושתלת. כך שלמעשה, הרמת סינוס היא סוג של השתלת עצם שנעשית במיקום ספציפי וכוללת לא רק עיבוי העצם אלא גם הזזה של רקמות אחרות באזור.

האם יש סיכונים בהשתלת עצם?

מכיוון שמדובר על ניתוח לכל דבר ועניין גם בהשתלת עצם ישנו סיכון של זיהום. כדי למזער את הסיכון יש לעבור השתלה אך ורק אצל כירורג דנטלי, במרפאה הערוכה ומצוידת לביצוע ניתוחים תחת תנאים סטריליים או בבית חולים. שמירה קפדנית על היגיינת הפה על פי הוראות הרופא לאחר ההשתלה חשובה גם היא למניעת זיהום כמו גם נטילת אנטיביוטיקה אם הרופא רשם אותה. בכל מקרה בו מופיע חום, כאבים ונפיחות או דימום מוגבר שאינם משתפרים או דבר מה אחר מרגיש לא כשורה, יש לפנות לקבלת הערכה רפואית.

למי לא מומלץ לעבור השתלת עצם?

השתלת עצם היא ניתוח ולכן מי שאינו יכול בשל סיבות בריאותיות מערכתיות לעבור הליכים כירורגיים לא יתאים להשתלת עצם. כך למשל מי שסובל מסוכרת שאינה מאוזנת, מחלה אונקולוגית, נשים בהריון, מדוכאי חיסון וכן הלאה לא יתאימו לביצוע ההליך. בנוסף, ישנם גורמים המשפיעים על אחוזי ההצלחה של הליכים דנטליים מורכבים כמו למשל עישון כרוני, אוסטיאופורוזיס, נטילת תרופות מסוימות באופן קבוע ועוד. עבור מטופלים אלו, ייתכן שאחוזי ההצלחה המשוערים לא יצדיקו את ביצוע ההשתלה מחשש לכישלונה.

עם זאת, גם מטופלים הנכללים תחת הקטגוריות שהזכרנו בהחלט יכולים לקבל פתרונות אחרים לשיקום שיניים. חשוב לזכור שמדע רפואת השיניים אינו קופא על שמריו ופיתוחים חדשים מגיעים כל העת אל מרפאות השיניים. כך שגם אם נדחיתם בעבר כלא מתאימים לביצוע השתלת שיניים (הרי זו המטרה הסופית של השתלת עצם) בהחלט כדאי לבדוק את הנושא מחדש. ייתכן שישנן שיטות חדשניות לביצוע השתלות שיניים, ייתכן שהמצב הבריאותי העדכני כן מאפשר ביצוע הליכים כירורגיים, וכן הלאה. מרפאת שיניים רב תחומית בה מומחים ורופאי שיניים מנוסים, תוכל להציע פתרונות גם עבור מקרים מורכבים.

מה האלטרנטיבות להשתלת עצם?

רפואת השיניים המודרנית מציעה מגוון פתרונות לשיקום שיניים עבור "מחוסרי עצם", השתלת עצם כהכנה לשתל סטנדרטי הוא רק אחד מהם. כך למשל, במקרים מסוימים ניתן להשתמש בשתלי דיסק שהמבנה הייחודי שלהם מאפשר להחדיר אותם בעצמות הבזאליות וכך לייתר את הצורך בעיבוי עצם הלסת. דוגמא נוספת היא שימוש בשתלים זיגומטיים המאפשרים חיבור השתל לעצמות הגולגולת, שימוש בשתלים קצרים (שתלי בייקון) ועוד. כמובן שכל מקרה נבחן לגופו, יחד עם המטופל ולאור אחוזי ההצלחה הצפויים, ההשפעות של כל הליך על המטופל, המצב הבריאותי הכללי, הגיל והתוכנית השיקומית הכללית. בסופו של דבר, המטרה היא לשקם את קשת השיניים, להשיג שיניים בריאות, פונקציונאליות ואסתטיות.

תשובות לשאלות נפוצות:

האם ההשתלה מבוצעת תחת הרדמה מלאה?

ההחלטה על סוג ההרדמה מתקבלת על ידי הכירורג הדנטלי בהתאם לאופי ההשתלה, מיקומה, בריאותו הכללית של המטופל ופרמטרים נוספים. במקרים מסוימים ניתן לעבור את ההליך בהרדמה מקומית בעוד שבאחרים יומלץ על סדציה (טשטוש) או הרדמה מלאה.

האם השתלת עצם היא קבועה?

המטרה של השתלת עצם היא לעבות את האזור בלסת כהכנה לשתלים. מובן מכך שאין מדובר בהליך זמני והשאיפה היא שהעצם החדשה תישאר בעובייה ואיכותה לאורך שנים. אך בדיוק כמו רקמת העצם הטבעית שנוטה להיספג עם הגיל, בשל מחלות חניכיים וכד' כך גם האזור בו בוצעה ההשתלה יכול לסבול מספיגה מסיבות רבות ושונות.

האם יש מגבלת גיל לביצוע ההשתלה?

באופן עקרוני, כל עוד הבריאות הכללית טובה והמועמד נמצא מתאים לביצוע ההליך מבחינת הקריטריונים המקובלים, ניתן לבצע השתלת עצם בכל גיל. יש לציין כי יכולת בניית העצם טובה יותר אצל צעירים, אך כאמור, אין מגבלת גיל קשיחה.

האם עישון משפיע על השתלת עצם?

התשובה הקצרה היא כן, בהחלט. לעישון מוצרי טבק השפעה ניכרת על התוצאות של השתלת עצם. ההשפעה מתבטאת במספר מישורים:

• השפעה כללית על יכולת ההחלמה – עישון פוגע בכלי הדם הקטנים בגוף כולל בחלל הפה. אלו מובילים חומרי הזנה אל אזור הלסתות וכאשר הם נפגעים קצב ויכולת ההחלמה יורדים משמעותית. לכן, מעשנים נוטים להחלים לאט יותר ולסבול מאחוזים גבוהים יותר של סיבוכים אחרי הליכים כירורגיים (לא רק בחלל הפה).
• חימום – פעולת העישון עצמה מחממת את חלל הפה ועשויה להפריע להחלמה.
• סכנת זיהום – מעשנים נוטים לסבול יותר מזיהומים לאחר ניתוחים כולל בחלל הפה. ראשית, בשל ההשפעה הישירה של העישון ושנית בשל פגיעה במערכת החיסונית בעקבות העישון.

כדי להגדיל את אחוזי ההצלחה של ההשתלה ולהימנע מהסיכונים הכרוכים בשילוב בין עישון מוצרי טבק והליכים כירורגיים, מעשנים יתבקשו להפסיק לכל הפחות חודש לפני ההשתלה ולא לחזור לעשן לפחות חודש לאחר השתלת השיניים (ומוטב יותר כמובן שכן עישון אינו מומלץ גם לאחר ההשתלה).